病例介绍
基本信息
患者，男性，69岁，BMI 21.45。主诉：上腹部胀痛不适半年余，加重1月。既往无特殊病史，否认心血管疾病及肿瘤病史。体格检查：无贫血貌，皮肤巩膜无黄染，左锁骨上可及肿大淋巴结，质地硬，能推动，边界清，直径约1cm；腹平软，无压痛及反跳痛，未及明显肿块，肠鸣音无亢进，直肠指检阴性。
医学检查
2020年10月 PET-CT：胃窦小弯侧胃壁增厚伴FDG代谢增高，考虑恶性肿瘤可能性大，伴腹腔、后腹膜及左侧锁骨上多发淋巴结转移，建议病理明确。
2020年10月胃镜检查示：胃角新生物；慢性萎缩性胃炎，全胃炎胃窦为主。
胃镜病理：胃角管状腺癌。免疫组化：HER-2（1+），Ki67（50%），P53/ target=_blank class=infotextkey>P53（+），PD-L1（肿瘤10%+），MLH1（+），PMS2（+），MSH2（+），MSH6（+），CK（+），CK8（+）。
进一步行左锁骨上淋巴结穿刺活检。病理示左颈部淋巴结见低分化腺癌转移，肿瘤细胞HER2（1+），PD-L1（CPS 5%），PD-1（-），Ki67（40%）。
临床诊断
①胃角管状腺癌伴腹腔、后腹膜及左侧锁骨上多发淋巴结转移（pT4N3M1 Ⅳ期）；②慢性萎缩性胃炎。
转化治疗
2020年12月至2021年6月，行SOX+卡瑞利珠单抗方案（三周方案）治疗，共计8个周期，随后采用卡瑞利珠单抗单药维持（三周方案）4周期，并进行规律随访。
疗效评价
2021年6月4日CT显示：胃恶性肿瘤化疗后改变，本次CT上胃壁增厚不明显；肝门区、胃小网膜囊及腹膜后多发稍大淋巴结较前片（2021年1月25日）变少、变小。
后续治疗
2021年10月再次MDT评估：体格检查左锁骨上淋巴结不可见，颈部超声和PET-CT均未提示左锁骨上淋巴结肿大或SUV值增高。患者体重有增加，ECOG 0分，一般情况可，无贫血貌；血液学检查、肝肾功能、肿瘤标志物均正常。
经评估后拟行腹腔镜探查+远端胃切除（BII+Braun）+D2淋巴结清扫。
术后病理：胃癌根治标本示胃窦腺癌III级，大片坏死（溃疡型，4×3×1.5cm），侵至浆膜层，可见脉管内癌栓及神经侵犯；肿瘤组织部分退缩，TRG 3级。胃小弯淋巴结（3/11）、胃大弯淋巴结（1/5）见癌转移；上、下切缘，网膜，第6组淋巴结（0/5）、第7组淋巴结（0/5）、第12组淋巴结（0/5）均未见癌。
术后需要探讨的问题是：是否需要继续辅助治疗？辅助治疗方案如何选择？
专家点评
上海新华医院董平主任医师点评：胃癌是消化系统常见恶性肿瘤之一，多发于中老年群体。近年来，围绕手术治疗，结合放化疗以及靶向药物、免疫药物等治疗手段在胃癌治疗中的规范化、综合化应用，大大提高了胃癌患者的5年生存率。
随着免疫检查点的发现，胃癌的免疫治疗逐渐成为当前胃癌治疗的研究热点，给胃癌患者带来新希望。免疫检查点抑制剂（PD-1、PD-L1抑制剂等）已被证明可以增强抗肿瘤免疫反应、促进免疫介导的肿瘤细胞凋亡，提高各种恶性肿瘤的整体生存率。卡瑞利珠单抗是我国自主研发的PD-1抑制剂，已获批上市，开启了我国肿瘤免疫治疗的新阶段。
化疗与免疫治疗的抗癌增强效应使得联合治疗成为未来肿瘤治疗的发展趋势。本例患者为晚期胃癌（Ⅳ期），接受免疫联合化疗方案（SOX+卡瑞利珠单抗）进行转化治疗，成功为患者创造了根治性手术的机会，值得今后选择合适的患者进一步尝试。目前，免疫治疗作为胃癌围手术期用药仍属于试验阶段，具体用药的周期以及联合化疗的方案仍没有可靠的临床研究证据支持。但本案例的临床获益给我们今后的实践带来了希望，我们还需要更深入地研究免疫治疗在胃癌转化治疗中的作用，更大程度地发挥各种治疗方式的潜能，最大限度地挽救胃癌患者的生命，并优化其生活质量。
专家简介
赵恩昊：主任医师、医学博士，上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科科副主任，上海-渥太华联合医学院助理教授，意大利维罗纳大学访问学者。
董平：上海交通大学医学院附属新华医院（上海新华医院）普外科主任医师、博士、硕士生导师，胃肠外科病区主任，长期从事胃肠外科临床与教研工作，擅长胃癌、胃肠道间质瘤的手术及综合治疗。
以上为科普答疑内容：本例是一例晚期胃癌经免疫药物联合化疗转化治疗后成功手术的诊断案例，提示对合适的患者，免疫联合化疗有望创造根治性手术机会；具体诊疗请遵主诊医生意见。
